患者様ご紹介フォーム

当院では他の歯科医院様からのご紹介も承っております。

ご紹介の手順

1. 下記紹介状をアップロード、プリントアウトしてお使いください。

2. 必要事項をご記入いただき、当院にメールかFAX、または当院宛てに患者様にお渡しください。

3. 患者様より当院にご予約のお電話をしていただきます。

4. 当院での初診が終わりましたらご紹介いただいた先生にご連絡さしあげます。

※患者様用医院情報をプリントアウトして患者様にお渡しください。